BRIDGING  ANTICOAGULATION  (ANTICOAGULAZIONE PONTE)  PER INTERVENTI CHIRURGICI  IN PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE  IN TERAPIA CON WARFARIN

Per  “perioperative bridging anticoagulation”  si intende l’anticoagulazione temporanea da attuare in pazienti che debbano essere sottoposti ad interventi chirurgici  o procedure invasive e che sono in terapia anticoagulante per rischio tromboembolico.

Fra questi pazienti vi sono quelli che,  affetti da Fibrillazione Atriale  ed in trattamento con Warfarin per la prevenzione del rischio tromboembolico,  devono essere sottoposti ad intervento chirurgico di elezione o a procedure invasive.

In un recente lavoro pubblicato su New England Journal of Medicine (J.D.Dukatis , et al.,Cooperative Group BRIDGE , USA.  N.E.J.Med 2015 ; 373 ;823-833) è descritto uno studio randomizzato doppio cieco, placebo  controlled, condotto su 1884 pazienti affetti da fibrillazione atriale in terapia anticoagulante con Warfarin.

I  pazienti sono stati randomizzati a ricevere una “bridging anticoagulation” con eparina a basso peso molecolare (LMWH) o placebo da 3gg   fino a 24h prima della procedura chirurgica . Il Warfarin veniva sospeso in tutti i pazienti 5gg prima della procedura chirurgica.

La somministrazione di LMWH o placebo veniva ripresa 12/24h dopo  procedure chirurgiche a basso rischio emorragico, e 48/72 h dopo procedure chirurgiche ad alto rischio emorragico.

Il Warfarin veniva ripreso dopo cinque giorni dall’intervento e veniva associato a LMWH/placebo sino al raggiungimento di un INR pari a 2 , allorquando sia LMWH che placebo venivano sospesi.

I risultati hanno mostrato una incidenza di tromboembolismi arteriosi dello 0,4% nel gruppo no-bridging e 0,3% nel gruppo bridging ( 95% CI, -0,6 to 0,8 : P = 0,01 per non inferiority). L’ incidenza di fenomeni emorragici è stata  1,3% nel no-bridging group e 3,2% nel bridging group ( 95% CI , 0,2 to 0,78 : P =0,005 for superiority).

In conclusione la sola interruzione della terapia anticoagulante con Warfarin per un intervento chirurgico senza bridging non solo non dà risultati inferiori all’utilizzo del bridging perioperativo nella prevenzione del rischio tromboembolico , ma riduce anche il rischio emorragico.

Tali dati sono abbastanza inattesi, anche se indiscutibili nello studio in esame:  comunque andranno confermati sia per le altre indicazioni della terapia anticoagulante e sopratutto quando questa includa farmaci antiaggreganti.

In ogni caso è comunque anche necessario che le modalità/timing di sospensione della terapia anticoagulante, i corretti dosaggi del bridging , i dosaggi ed il timing di ripresa della terapia anticoagulante vengano attuati sempre con specifica professionalità e competenza secondo le linee guida Internazionali, come è avvenuto nel lavoro del gruppo cooperativo BRIDGE , valutando anche di volta in volta  il rischio emorragico di ogni singolo intervento chirurgico e le possibilità di attuazione di una attenta emostasi locale.

 

Prof Giulio De Rossi

Marzo 2016